良性疾病全子宫切除术不同微创术式间比较的系统评价

目的比较和评价阴式全子宫切除术(total vaginal hysterectomy,TVH)、腹腔镜全子宫切除术(Lapros-copical hyterectomy,LH)、横切口开腹全子宫切除术(minilaporotomy hysterectomy,MiniLPT)等不同微创全子宫切除术式的效果及安全性,以指导临床选择最合理的术式。方法检索CBM、中国期刊全文数据库、万方数据资源系统、MEDLINE、EMbase、Cochrane DSR、ACP Journal Club、DARE、CCTR、CMR、HTA、和NHSEED等数据库中关于比较TVH、LH、MiniLPT术式中至少两种的随机对照试验、比较性研究、经济评价,罕见结局的报道可包括观察性研究。检索截止时间为2009年3月。采用GRADE标准及Cochrane Reviewer Handbook4.2.3对RCT的质量评价标准进行评价。用Cochrane协作网提供的RevMan4.2软件进行Meta分析。结果最终纳入12个研究,包括10个随机对照试验,1个回顾性队列研究、1个前瞻性队列研究。Meta分析结果显示TVH组手术时间最短、出血量最少、术后疼痛最轻、恢复排便或者排气最快、出院最早。MiniLPT组术后住院时间比对照组(TVH/LAVH组)长,差异有统计学意义[WMD=37.0h,95%CI(13.5h,60.5h)];MiniLPT组术中出血量比对照组多,差异有统计学意义[WMD=208.5ml,95%CI(141.4ml,375.7ml)],MiniLPT组发热发生率比对照组高,差异有统计学意义[Peto OR=3.8,95%CI(1.1,12.6)]。TVH组手术时间比LH组短,差异有统计学意义[WMD=47.2min,95%CI(-62.3min,32.19min)];TVH组出血量比LAVH组少,差异有统计学意义[WMD=-158.7ml,95%CI(-190.9ml,-126.4ml)];TVH组住院时间比LH组短,差异有统计学意义[WMD=-18.8h,95%CI(-24.2h,-13.5h)];TVH组术后恢复排气或排便时间比LAVH组短,差异有统计学意义[WMD=8.1h,95%CI(-10.8h,-5.3h)]。另一方面,LH组创面缝合愈合不良事件发生率、继发感染发生率、发热发生率均比TVH组低,但差异无统计学意义。LH组比TVH组术后性功能质量更好。结论在基本符合TVH适应证的情况下,TVH是最微创的手术方式,且性价比高。在TVH适应证以外,只要在可以操作的范围内,TVH仍然是创伤最小且效果最好的手术方式,但这一范围目前尚无统一标准,跟术者经验水平、手术习惯和患者具体情况相关。LH在改善术后生活质量、患者自我感觉方面较为优越。通过提高腹腔镜手术止血技巧减少术中出血量,减少一次性器具费用或其使用、增加其回收,可降低手术费用,并可以提高LH性价比。MiniLPT发展时间尚短,相关比较研究起步也晚,其优越性有待更多研究进一步评估。